Qual a importância da tomografia volumétrica 3D no diagnóstico e planejamento cirúrgico de extrações de terceiros molares inclusos?

* Rafael Ortega Lopes e Leandro Pozzer

Muitos pacientes nos procuram somente em momentos de extrema necessidade. Geralmente com quadros de dor aguda. Um dos causadores dessa procura é o famoso “dente do siso”, o terceiro molar.

Hoje em dia é inaceitável avaliar um paciente sem ter à mão uma radiografia panorâmica atualizada (máximo de 6 meses). Em se tratando de dente do siso a avaliação torna-se mais abrangente e precisa.

Sendo assim é possível avaliar não só a queixa principal no caso do terceiro molar, mas

também suas relações com os dentes vizinhos, grau de inclusão, lesões associadas, estruturas anatômicas, dentre outras.

Das estruturas que mais geram preocupação para execução do procedimento cirúrgico de extração do terceiro molar, forcaremos aqui na relação que existe entre dente do siso e feixe váculo-nervoso alveolar inferior.

Na maioria das vezes as raízes do terceiro molar inferior estão próximas ao canal alveolar inferior, canal este, por onde passa o feixe vásculo-nervoso. Anatomicamente o feixe entra na face medial do ramo mandibular pela língula, desce em direção a região retromolar e próximo às raízes de segundo e primeiro molar ele passa da lingual para vestibular da mandíbular até sair desta pelo forame mentoniano próximo à raiz do segundo pré molar inferior ou entre as raízes dos prés molares.

A avaliação da radiografia panorâmica é bi-dimensional e não nos permite afirmar muitas vezes se o feixe está por lingual, trans-alveolar ou vestibular às raízes do terceiro molar inferior.

Essa dúvida é sanada diante de um exame tri-dimensional adquirido pela tomografia volumétrica. Com este exame é possível saber por exemplo o real formato das raízes, o comprimento, a curvatura, a quantidade e também sua real relação anatômica com o feixe vásculo-nervoso alveolar inferior.

No exemplo abaixo é possível suspeitar após avaliação da radiografia panorâmica que o terceiro molar inferior tem uma íntima relação com o feixe vásculo-nervoso alveolar inferior.

Após a avaliação da tomografia pôde se constatar que além das raízes do terceiro molar inferior estarem em contato com a cortical superior do canal alveolar inferior e também uma bifurcação apical da raiz mesial. Com isso podemos planejar uma exodontia mais segura fazendo odontosecção vestíbulo-lingual, remoção da raiz distal e outra odontosecção no sentido distomesial para remover a porção vestibular da raiz mesial e após a porção lingual da raiz mesial.

Visando sempre o menor desgaste ósseo possível e também diminuir ou eliminar o risco de lesão ao feixe vásculo-nervoso alveolar inferior.

No próximo exemplo podemos identificar um terceiro molar inferior com raiz mesial aparentemente curta e raiz distal extremamente dilacerada.

Após a avaliação do exame tomográfico pôde se constatar que a raiz mesial atravessa o canal alveolar e a raiz distal tem uma dilaceração acentuada para distal e para superior. Diante do risco de lesionar o feixe vásculo-nervoso alveolar inferior durante a remoção da raiz mesial, decidiu se não realizar a remoção total do terceiro molar e sim sua remoção parcial, a chamada odontectomia parcial ou coronectomia.

Esse procedimento consiste em remover cirurgicamente a porção coronal do terceiro molar e “sepultamento” intencional das raízes. Com isso devemos nos preparar para 3 situações pós operatórias: 1) contaminação do canal radicular e infecção pós operatória; 2) formação óssea no espaço coronal; 3) surto eruptivo tardio das raízes;

Um termo de consentimento criterioso e clara orientação aos pacientes no pré operatório é fundamental pois uma nova intervenção pode ocorrer e o risco de lesão ao feixe vásculonervoso alveolar inferior continuar existindo numa provável re-intervenção.

Diagnóstico, planejamento, orientação e execução técnica são fundamentais para esse

tipo de situação e a tomografia volumétrica 3D nos permite reunir segurança e previsibilidade.

* Rafael Ortega Lopes é mestre e doutor em CTBMF, especialista em CTBMF, especialista em implantodontia e membro titular do Colégio Brasileiro de CTBMF; Leandro Pozzer é mestre e doutor em CTBMF e coordenador do Curso de Atualização em Cirurgia Oral Menor pela Mazzter.